jueves, 21 de abril de 2011

Ingestión de cuerpos extraños
































Los objetivos iniciales incluyen: 1) evaluar y mantener la permeabilidad de la vía aérea (en caso de disnea, tiraje o estridor se requiere la colaboración urgente del ORL); 2) descartar la presencia de una complicación, especialmente la perforación



y 3) confirmar la presencia y localización del cuerpo extraño(CE). Todo ellorequiere de una anamnesis dirigida, un examen físico básico y pruebas complementarias apropiadas para el caso.



La anamnesis permite obtener información relativa a la naturaleza del CE (tamaño, consistencia, bordes), tiempo desde la ingestión (aumenta la probabilidad de complicaciones) y factores predisponentes (ingestión de cáusticos, RGE, trastorno motor o cirugía digestiva). La presencia de crepitación comosigno de enfisema subcutáneo implica perforación y contraindica cualquier maniobra endoscópica.



Los estudios radiológicos son de valiosa ayuda para confirmarla presencia y localización del CE. Según sea la sospecha clínica pueden llevarse a cabo una o varias de las siguientes exploraciones:



• Rx simple de partes blandas (frontal y lateral).



• Rx Tórax PA-L.



• Rx simple de abdomen.



• Rx con contraste: se desaconseja su uso rutinario por su limitado valor diagnóstico, el riesgo de broncoaspiración y la dificultad y demora que comporta para la realización de la endoscopia. Puede resultar útil en casos concretos. En tales ocasiones se aconseja contraste hidrosoluble.



• Ante la sospecha de complicación no confirmada debe indicarse una tomografía (cervical o abdominal).




Cualquier evidencia de complicación, especialmente la perforación, obliga a establecer consulta quirúrgica y abstenerse de realizar maniobras endoscópicas.



Si no existe sospecha o evidencia de complicación puede adoptarse la decisión terapéutica correspondiente.



El 75% de los CE se alojan en el esófago, especialmente en las zonas de estrechez anatómica (cricofaríngeo, arco aórtico, supracardial) o por delante de una estenosis patológica. Las alteraciones motoras también son un factor de riesgo. La actitud terapéutica depende de su potencial lesivo. Ello viene condicionado, en gran medida, por sus características (bolo alimenticio, borde punzante o borde romo). Como norma, cuando el riesgo de la extracción es inasumible, debe permitirse la actuación del ORL o del cirujano.



El CE alojado en la hipofarínge corresponde al ORL, salvo que se detecte de forma fortuita en el momento de realizar la endoscopia y resulte factible su extracción.



La impactación de un bolo alimenticio no es una situación banal, pero indudablemente comporta menos riesgo. Los casos que cursan con sialorrea son tributarios de una endoscopia precoz (<6 horas) para evitar el riesgo de broncoaspiración. En ausencia de sialorrea puede ofrecerse la oportunidad de administrar un relajante del músculo liso (glucagón; 1,5-2 mg en bolo i.v). Si la obstrucción no se resuelve antes de 12 horas debe procederse a su extracción endoscópica.




El riesgo de complicaciones es elevado en los CE de bordes cortantes o punzantes. En consecuencia, la actitud debe ser prudente y guiada en todo momento por la experiencia y del material adecuado. En todos los casos debe disponerse de Rx previas para descartar perforación.




La actitud ante un objeto romo varía en función del lugar donde quede retenido. Con mucha frecuencia de trata de monedas. En el esófago cervical se aconseja su extracción en un plazo no superior a 6 horas, pudiendo alargarse hasta 12-24 horas cuando la localización es distal. Habitualmente un CE que ha llegado al estómago atravesará el resto del tubo digestivo sin provocar complicaciones, salvo que su tamaño sea considerable o que sus bordes sean punzantes o cortantes. De hecho, la actitud a seguir depende de estas dos características.



Tras la ingestión de un cuerpo extraño de bordes romos, la conducta más aconsejable depende de su tamaño:


• Aquellos que tienen un diámetro <2-2,5 cm (redondeados) y una longitud <6-8 cm (alargados) pueden ser observados mediante controles radiológicos seriados. Si tras un período prudente, estimado en 3-4 semanas, no ha habido signos de progresión, debe procederse a su extracción endoscópica con carácter electivo.



• Los que poseen un diámetro >2-2,5 cm o una longitud >6-8 cm, son subsidiarios de extracción endoscópica en un tiempo aconsejado no superior a 24 horas.



Estas normas generales no son aplicables a pacientes con estómagos intervenidos, o con patología conocida que implique una alteración anatómica (estenosis pilórica parcial, divertículos, etcétera).



Los cuerpos extraños de borde cortante o punzante son tributarios de extracción urgente para evitar las complicaciones debidas a la laceración y/o perforación de la pared del estómago. Debe considerarse que si el CE atraviesa el píloro, la probabilidad de lesionar la pared del intestino delgado es aún mayor.



El CE alojado en el duodeno e intestino delgado no es accesible a la extracción endoscópica. La conducta a seguir depende en gran medida del potencial de complicaciones asociadas a su tamaño y a las características de sus bordes (romo o cortante). Los CE que alcanzan el colon suelen ser expulsados sin graves problemas. Aquellos que comportan un mayor potencial lesivo y son radioopacos deben ser monitorizados por Rx. La peligrosidad de los CE introducidos a través del ano depende esencialmente del carácter fortuito (termómetros, cánulas de enemas) o intencionado de su penetración. La extracción puede llevarse a cabo por anuscopia, endoscopia o en el quirófano, según su localización y naturaleza.



Las pilas comportan riesgos adicionales relacionados con la quemadura eléctrica y la intoxicación por metales pesados. Especialmente peligrosas son las “pilas botón”. La extracción debe ser urgente cuando están localizadas en el esófago. La intubación orotraqueal impide el riesgo de entrada en la vía respiratoria durante la maniobra de extracción. En el estómago está claramente indicada cuando se trata de “pilas botón”, cuando las pilas tienen un tamaño >2,5 cm de diámetro o >6-8 cm de longitud, y ante la ausencia de progresión después de 24-48 h.




La extracción endoscópica de paquetes de droga está contraindicada por el riesgo de sobredosis que conlleva la rotura de la bolsa y la absorción masiva de aquélla. Es prudente administrar antisecretores e indicar cirugía ante cualquier síntoma de intoxicación o ante la falta de progresión radiológica. La ingestión de CE en presos comporta mayor complejidad debido a la multiplicidad y/o “peligrosidad” de los objetos ingeridos y a la escasa colaboración de los pacientes. Todo ello hace aconsejable su extracción bajo sedación profunda o con anestesia general.



1. Patrick R. Pfau, Gregory G Ginsberg. Cuerpos extraños y bezoares. En: Sleisenger M, Fordtran J (editores). Enfermedades gastrointestinales y hepáticas: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento (7ª edición). Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana; 2004, p. 414-427.



2. S. García López, R Uribarrena Amézaga, R Uribarrena Echebarría. Ingestión de cuerpos extraños. En: Montoro, Brugera, Gomollón, Santolaria (editores). Principios básicos de Gastroenterología para médicos de familia. 2ª edición. Madrid. Jarpyo Editores; 2002, p. 937-950.



3. Chaves DM, Ishioka S, Félix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy. 2004; 36: 887-9.

lunes, 4 de abril de 2011

Lesiones por mordedura protocolo terapéutico empírico











Las mordeduras representan un número importante de visitas a urgencias; las mas habituales son las de perro (80-90%), gato y hombre.



Las mordeduras de perros se consi­deran un problema de salud pública en México. Los pacientes pediátricos son los más afectados.


Se estima que 1% de las consultas en unidades de urgencia son debidas a mordeduras de animales. La mayoría son causadas por animales domésticos relacionados con la víctima. En 2007, en el estado de Nuevo León, se registraron 3 900 personas lesionadas por animales domésticos, de las cuales 95% se atribuyeron a mordidas de perros. En un estudio realizado en Estados Unidos de seguimiento a dos años de pacientes víctimas de mordedura de perro se detectó infección en la presentación en el 2,5% de los casos, mientras


que ésta apareció en el seguimiento en el 2,1% de los casos.


Por el otro lado, aunque la mordedura de gato es menos frecuente se infecta en la mitad de los casos.



El 60% de los cultivos son mixtos con bacterias anaerobias y aerobias4. Entre los anaerobios se incluyen Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas,


Provetella, Proprinibacteria y Peptostreptococcus. Flora de la piel tal como Staphylococcus y Streptococcus son aislados en el 40% de las heridas. Especies de Pasteurella se aíslan en el 50% de las mordeduras de perro y en el 75% de las de gato. Capnocytophaga canimorsus puede producir bacteriemia, sepsis fulminante y coagulación intravascular diseminada, especialmente en pacientes con enfermedad hepática subyacente y esplenectomizados.



En general, las heridas producidas por los gatos son más profundas, con mayor riesgo de asociar osteomielitis, tenosinovitis y artritis séptica y el tiempo transcurrido hasta los primeros síntomas y signos de infección es corto cuando se compara con las producidas por los perros (media de 12 horas frente a 24 horas).


Los abscesos subcutáneos se observan en el 20% de los pacientes.


Las heridas por mordedura humana son más propensas a infectarse que las de los animales. Entre los patógenos que las producen se incluyen bacterias aeróbicas como Streptococcus, Staphylococcus aureus y Eikenella corrodens y bacterias anaerobias como Fusobacterium, Peptostreptococccus, Provetella y Porphyromonas.




Aproximación clínica y criterios de instauración terapéutica



*HISTORIA CLINICA:


– Tipo de animal.


– Estado de vacunacion del animal.


– Intervalo de tiempo desde la mordedura.


– Situacion basal de la victima.


*EXPLORACION:


– Fisica general.


– De la mordedura:


– Tipo de herida: puncion, laceracion, aplastamiento, aranazo.


– Profundidad.


– Valorar la afectacion de partes profundas: articulaciones, huesos, tendones,


nervios.


– Signos de infeccion local o a distancia.



*PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: solicitar en caso de sintomas sistemicos y signos


de infeccion:


– Analitica: hemograma, bioquimica con CPK y PCR, coagulacion.


– ECG.


– Rx de torax y de la zona afectada (descartar fracturas, cuerpos extranos, afectación articular o gas en los tejidos).


– Cultivo de la herida previo al tratamiento antimicrobiano.


– Hemocultivos, si hay fiebre elevada o signos de sepsis.


– Cruzar y reservar hematies, cuando la perdida de sangre ha sido importante.



*TRATAMIENTO EN URGENCIAS:


Limpieza de la herida:


– Irrigacion con suero salino a presion.


– Antiseptico local: dejar actuar unos minutos y lavar de nuevo con SSF (no utilizar despues de 48 h en heridas limpias).


– Antibioticos topicos: pueden ser eficaces en la prevencion de la infeccion e


incluso pueden favorecer la reepitelizacion y disminuir la despigmentacion.


*Desbridamiento:


– Remover cuerpos extranos y tejido desvitalizado.


– Valorar limpieza quirurgica en heridas profundas.


** Sutura: existen pautas contradictorias en lo referente a la sutura.


– Si: heridas de menos de 8 horas, en ciertos casos se suturan heridas de mas


tiempo despues de una limpieza exhaustiva.


– No: heridas por puncion y heridas de manos y pies.


Analgesia: valorar dosis y via de administracion en funcion de la intensidad del dolor. Evitar los salicilatos ya que alteran la coagulacion.


Tratamiento antibiotico. Se llevara a cabo en:


– Heridas moderadas o graves con importante afectacion tisular.


– Heridas por puncion, especialmente si afecta a tejidos profundos.


– Heridas en cara (estetica) y manos-pies (alto riesgo de infeccion).


– Heridas en area genital.


– Heridas en inmunocomprometidos y esplenectomizados.


– Mordedura por gatos y humanos (alto riesgo de infeccion). El riesgo es bajo en perros y muy bajo en roedores o conejos.



Tratamiento antibiótico:



Heridas no infectadas


La profilaxis antibiótica debe administrarse en todos los pacientes con mordedura humana a pesar del aspecto de la herida. En las mordeduras la profilaxis debe iniciarse en aquellos pacientes con heridas de entre 9-24 horas de evolución8. No se ha demostrado beneficio en aquellos pacientes que


han recibido profilaxis antibiótica con menos de 9 horas de


evolución.



Situaciones especiales para profilaxis antibiótica:


Heridas profundas (especialmente en mordeduras por gato)


Heridas próximas a hueso o articulación


Heridas asociadas a aplastamiento


Heridas que requieren cura quirúrgica


Heridas que presentan compromiso vascular o linfático


Heridas localizadas en la cara, manos o pies


Heridas en pacientes inmunodeprimidos.




Microorganismo causal y tratamiento antibiótico empírico


En mordeduras por perro (S. aureus, Streptococcus, Anaerobios, Capnocytophaga spp).


En mordeduras por gato (Pasteurella spp, S. aureus, Streptococcus, Anaerobios).



Tratamiento de elección


Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas


En infección grave: piperacilina-tazobactan 4/0,5g /6-8 h o Imipenem 1 g /6 h o Meropenem 1 g /8h



Tratamiento alternativo


Uno de los siguientes:


Clindamicina 300-600 mg cada 6-8 horas VO o 600mg IV cada8h + Ciprofloxacino 750mg/12h VO o 400mg IV cada 12h


Cefuroxima acetilo 500mg VO cada 12 h o Ceftriaxona 1g IV cada 12h o Doxiciclina 100mg VO o IV cada 12h.



**Profilaxis de la rabia: Indicaciones:


– Victimas de mordeduras de animales salvajes.


– Victimas de mordeduras de animales domesticos de los que se desconozca su estado de vacunación.



**Administración de inmunoglobulina antirrábica a dosis de 20 UI/k. La mitad de


la dosis se infiltrara alrededor de la herida y la otra mitad por via im. Iniciar la vacunación con 1 ml seguido de 1 ml los días 3, 7, 14 y 28 im en personas no vacunadas. En personas vacunadas administrar 1 ml los dias 0 y 3.



Profilaxis antitetanica: todo paciente debe recibir inmunizacion frente a tetanos (250-500 UI im de gammaglobulina antitetanica en las primeras 48-72 h de la agresion)y en caso de no haber recibido vacunacion en los ultimos cinco anos, el estado seadesconocido o se le hubieran administrado menos de tres dosis, se administrara adicionalmente


0.5 ml de toxoide que debera repetirse al mes y a los doce meses.



CRITERIOS DE INGRESO:


– Necesidad de reconstruccion quirurgica en heridas graves.


– Lesiones con sangrado importante.


– Signos de infeccion sistemica (escalofrios, fiebre, etc.).


– Sospecha de infeccion secundaria grave (celulitis, osteomielitis).


– Sospecha de trasmision de rabia, preferiblemente en UCI.



La rabia es una enfermedad de notificación obligatoria urgente que habrá que comunicar a las autoridades sanitarias.



-Manual de Protocolos y Actuacion en URGENCIAS Tercera Edicion (2010). SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS



-Ball V, Younggren B. Emergency management of difficult wounds: part I. Emerg Med Clin N Am 2007;25:101-121. Dire DJ, Hogan DE, Riggs MW. A prospective evaluation of risk factors for infections from dog-bite wounds. Acad Emerg Med. 1994;1:258-66.



-Stevens DL, Bisno Al, Chambers HF, Guerett ED, Dellinger P,Goldstein EJC, et al. Practice guidelines for diagnosis and managementof skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.



-Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, Moran GJ, GoldsteinEJC, the Emergency Medicine Human Bile Infection Estudy. Bacteriologicanálisis of infected dog and cat bites. N Engl J Med.1999;340:85-92.


sábado, 19 de febrero de 2011

Urgencias Médicas...en avance.


En un diario de circulación abierta español la doctora especialista en urgencias Mónica Lalanda el pasado 26 de enero del 2011, pone de manifiesto lo que nosotros lo urgenciólogos pensamos de lo que sucede en nuestro país, la escasa comprensión del resto de los especialistas, el no saber cómo tratar a los residentes de urgencias durante su formación o bien tratar de implementar lo que su especialidad les indujo. En Estados Unidos, Canadá y en otros países donde el servicio de urgencias (manejado por urgenciólogos) es primordial y se le toma la importancia y seriedad que se merece y claro la formación de sus residentes bien estructurada y fundamentada.. Aquí en México dista aún mucho de acercarnos siquiera al avance de lo que ha logrado en España (como sabrán se hace investigación, revista SEMES). No hay mejor lugar para hacer la residencia de urgencias medico quirúrgicas que el Instituto Mexicano del Seguro Social pienso y me atrevo a decir, que lo comparten muchos compañeros, es que los médicos que son titulares de este curso deben ser Urgenciólogos para que se tenga esa visión, a los médicos adscritos que no lo son, tener mente abierta, actualización y capacidad para el cambio. Sin duda vamos avanzando.



Profesión sanitaria


Urgencias, ya!

Mónica Lalanda, especialista de la unidad de Urgencias del Hospital General de Segovia

Los médicos de urgencias estamos siempre ahí. De día, de noche, a -15 o a 40º, en Nochebuena, en Nochevieja, en la final del Mundial de fútbol, en las epidemias, en las pandemias, en los atentados, cuando su niño tiene fiebre, el marido un infarto, la abuela no puede respirar o su hijo sufre un atropello. Estamos siempre abiertos, siempre alerta, siempre de servicio, permitiendo que la vida siga su rumbo. Los médicos de urgencias estamos, pero no somos. La administración continúa sin reconocer que somos una especialidad.


Los médicos de urgencias estamos en primera fila para manejar a los pacientes más graves, a los traumatizados más severos, a los que se les ha parado el corazón de repente, los que no pueden respirar, los que les sangra el estómago o los que les ha faltado el riego al cerebro o los que convulsionan. Los médicos de urgencias estamos, pero no somos. El sistema continúa sin reconocer que los pacientes más graves necesitan médicos formados expresamente para tratarlos, altamente especializados. De Perogrullo, vamos.


Los médicos de urgencias estamos bien valorados por los usuarios y en los múltiples estudios de satisfacción de pacientes, nos condecoran con notables. La mayoría de los pacientes que buscan nuestra ayuda no saben que nuestra formación es a base de palos, de autogestión, de leer, de confundirte, de preguntar, de acudir a cursos sueltos, de pasar infinito miedo a no saber... Si un pulmón lo trata un neumólogo, una urgencia la debería tratar un 'urgenciólogo'. Los pacientes no saben que estamos, pero que no somos.


Los médicos de urgencias estamos ahí y vemos al año a uno de cada dos españoles. Estadísticamente, en dos años toda la población del país ha pasado por nuestras manos. Además, uno de cada 10 españoles recibe asistencia de los Servicios de Emergencias Médicas. Ninguna especialidad hospitalaria es tan claramente necesaria como la medicina de urgencias para el buen funcionamiento de la sanidad española y sin embargo estamos, pero no somos. Huele a abuso.


Los médicos de urgencias estamos entre los colectivos más numerosos. La sociedad española de Medicina de Urgencias y Emergencias tiene más de 8.000 asociados de un total de 50.000 profesionales que dan su servicio a los usuarios. Estamos a miles, pero no somos. La administración lleva años dando largas a una necesidad que es obvia para los que estamos dentro. Tantos y tan invisibles, los médicos fantasma.


Los médicos de urgencias estamos siempre activos publicando e investigando, organizando congresos. La revista 'Emergencias' tiene indiscutible calidad científica y deja poco o nada que envidiar a los 'journals' de países donde urgencias sí es especialidad. Aquí estamos, sí, pero no somos. De la mano de la ciencia y con el tortazo de la administración.


Los médicos de urgencias estamos siempre en condiciones más duras que cualquier otro médico. Nos apremia el tiempo, manejamos simultáneamente a muchos pacientes, carecemos de información sobre muchos de ellos, tomamos muchas más decisiones al día (o noche) que nadie y las tomamos rápido, trabajamos con ruido y con distracciones, lidiamos situaciones altamente estresantes, nos enfrentamos a familiares ansiosos, a pacientes agresivos o intoxicados, rozamos la muerte con los dedos, quitamos el dolor…


Igual cosemos una cabeza que intubamos. Somos otra especie. Y mientras realizamos con la mayor dignidad y eficacia nuestro dificilísimo trabajo, muchos 'especialistas' nos ningunean, nos faltan al respeto, nos tratan como si fuéramos sus residentes por que claro….ellos SÍ son especialistas, nosotros, solamente estamos. (Aprovecho para proponer linchamiento para cualquier médico que nos vuelva llamar “médicos de puerta”).


Los médicos de urgencias estamos en el punto de mira de los médicos que empiezan y según un estudio publicado en Emergencias, el 40.5% de los MIR estarían dispuestos a hacer la residencia en dicha especialidad.


Sin embargo, las urgencias se siguen abasteciendo de médicos formados para Medicina Familiar y Comunitaria que, una vez incorporados a las urgencias tardan bastante más de dos años en adquirir las habilidades necesarias. Los de urgencias estamos, pero no somos. El sistema ignora la necesidad imperiosa de una formación homogénea, específica y acreditada. Simplemente, ridículo.


Los médicos de urgencias estamos entre los que cometemos más errores, más que cualquier médico en cualquier otro ámbito. Los estudios confirman que un departamento de urgencias cumple todos los requisitos necesarios para ser un excelente caldo de cultivo para cometer errores.


Ahora también tenemos nuestro propio estudio nacional realizado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias sobre incidentes o efectos adversos en las urgencias de 21 hospitales españoles (EVADUR). Las cifras hablan por sí solas, un 12% de pacientes atendidos en las urgencias son víctimas de alguno de estos sucesos. Pero hay un dato escalofriante, el 70% de las veces, la causa de estos efectos adversos está relacionada con aspectos formativos del profesional. Las conclusiones son rotundas, la falta de especialidad atenta contra la seguridad del paciente.


Los médicos de urgencias y emergencias estamos ya hartos de esperar, hartos de años de largas, de cambiar fechas, del eterno “sí, pero….”. Esta semana, la administración nos ha vuelto a torear. Los médicos de urgencias y emergencias merecemos dejar de estar en las urgencias y pasar a ser Especialistas en Urgencias y Emergencias; pero, sobre todo, es un derecho que el paciente español debe exigir: Urgencias, ¡ya!



Que opinan…..semejante la situación…!


martes, 11 de enero de 2011

Decisiones de ingreso en la neumomía



Desición de ingreso en la neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes de países occidentales y causa importante de la morbimortalidad, y la causa principal de hospitalizaciones entre los ancianos. Es frecuente que los urgenciologos deben tomar la decisión del ingreso hospitalario de pacientes que acuden con sospecha de NAC. Decidir entre tratamiento domiciliario u hospitalario se considera una de las decisiones médicas más importantes. Una vez que se decide el ingreso a menudo condiciona el proceso de evaluación microbiológica y de laboratorio, y como, se realizara la terapia antibiótica, cuánto tiempo se mantendrá en observación clínica y que recursos médicos se utilizaran para esta condición. Los pacientes con NAC pueden estratificarse empleando la información clínica fácilmente disponible en la presentación del paciente en urgencias.

Por lo que es de utilidad disponer de unos criterios que faciliten la toma de decisiones en cuanto a la necesidad de ingreso o tratamiento domiciliario. La falta, de unos criterios estandarizados hace que suelan utilizarse los criterios de Fine, solos o en combinación con los de la Sociedad Británica del Tórax (BTS) (CURB-65 o CRB-65 en su versión reducida) para decidir la indicación de ingreso. Ello se basa en la experiencia de algunos grupos de trabajo, y fue recomendado también por diferentes sociedades científicas.

El índice CURB65 emplea 6 puntos basados en la información disponible en la consulta inicial al hospital, uno para cada uno de los siguientes factores: la confusión, la urea superior a 7 mmol/l, la frecuencia respiratoria superior o igual a 30/min, la presión sistólica o diastólica bajas (inferior a 90 o inferior o igual a 60 mmHg, respectivamente) y edad igual o superior a 65 años (puntuación CURB-65).

Es claro que algunos autores tienen opiniones sustentadas que apoyan una u otra escala sin embargo, dado que el CURB-65 y particularmente el CRB-65 son más sencillos de aplicar en el servicio de urgencias, algunos autores abogan por su uso en este servicio.

La evolución de pacientes con NAC en los primeros 2 a 3 días es crucial. Incluso en pacientes ambulatorios de bajo riesgo, las sociedades científicas recomiendan encarecidamente una evaluación clínica a las 48 horas.

De acuerdo con el “Protocolo de atención al paciente con NAC en el servicio de urgencias” presentado por Llorens et al, la elección de regímenes antibióticos empíricos apropiados dependerá de varios factores que incluyan la etiología de la NAC, características clínicas, severidad de la enfermedad y la resistencia antimicrobiana. Por lo deberemos tener en cuenta estudios epidemiológicos locales tales como el llevado a cabo por Llorens et al son necesarios para informar a los dirigentes de política sanitaria y a los médicos, y sobre todo los médicos de urgencias, sobre las características locales de la población y sobre los patógenos más frecuentes.

Entonces, la NAC es una enfermedad infecciosa común y compleja. Una gran cantidad de pacientes con NAC a frecuentemente se presentan en el servicio de urgencias, donde la mayoría de las decisiones del médico urgenciologo iniciales sobre el lugar del cuidado y la terapia antibiótica son dramáticamente importantes, pues impactan sobre el pronóstico a corto plazo del paciente.

-Llorens P, Murcia J, Laghzaoui F, Martínez-Beloqui E, Pastor R, Marquina V, et al. Estudio epidemiológico de la neumonía adquirida en la comunidad diagnosticada en un servicio de urgencias: ¿influye el índice de Fine en la toma de decisiones?. Emergencias. 2009;21:247-54.

-Pachón J, De Dios J, Cordero E, Camacho A, Lama C, Rivero A. Estudio y tratamiento de las neumonías de adquisión comunitaria en adultos. Med Clin (Barc). 2009;133:63-73.

-Plouffe JF, Martin DR. Pneumonia in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am. 2008;26:389-411.

-Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, Marrie TJ, Obrosky DS, Kapoor WN, et al. Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med. 2002;162:1059-64.

- Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean

NC, et al. Infectious diseases society of america/american thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired

pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72.




lunes, 27 de diciembre de 2010

Un pequeño paso para medicina de urgencias, un gran desafío para los demas.




Sedación y analgesia en ayunas

Un proverbio se aplica a la atenciòn de emergencia: El que alivia el dolor es bendito, pero quién no lo causa lo es doblemente. Los médicos de urgencias han invertido mucho esfuerzo para mejorar tratamiento del dolor agudo con la educación y la investigación. Han desaparecido antiguos paradigmas que dicen -"nadie a muerto de dolor "o" analgésicos es igual a diagnósticos oscuros "- Los médicos de urgencias a menudo realizan procedimientos que pueden crear moderado a un dolor insoportable. Aunque la técnica del procedimiento puede reducir el dolor, muchas intervenciones de emergencia requieren tratamiento común farmacológico para lograr la comodidad del paciente, fármacos que pueden producir efectos no deseados.


Nuestro deseo de limitar que sufran durante los procedimientos pueden entrar en conflicto con otro principio: primum non nocere (primero no hacer daño). Equilibrar la analgesia y el procedimiento de la sedación, el bien compasivo e intervenciones eficaces para promover la recuperación ideal, con un deseo de evitar la creación de los daños con los métodos de las intervenciones que elegimos es un reto diario.


En el número de Ann Emerg Med. 2007;49:454-461, Green et al, presentan un consenso sobre el ayuno en el servicio de urgencias con procedimientos de sedación y analgesia, en un determinado grupo. El objetivo es loable: ayudar a los miles pacientes sometidos a procedimientos de diarios en el servicio de urgencias para obtener atención segura sin tener que "morder la bata" como el régimen único consuelo.


Aunque es fácil de crear mucha controversia en un debate sobre los enfoques de los servicio de urgencias para los procedimiento sedación en ayunas, simplemente hay poca información que nos guíe.

Nuestros pacientes no son programados, que nunca llegan con el ayuno deseado para el precedimiento que se le va a realizar, creando la percepción de mayor riesgo de aspiración durante cualquier procedimiento en el servicio de urgencias. En el 2005, la American College of Emergency los médicos clínicos de la Subcomisión de Políticas sobre el procedimiento Sedación y Analgesia publicarón guías basadas en críticas revisiónes y análisis de la literatura. La falta de pruebas llevó a una recomendación de nivel C, que indica ". . . Reciente la ingesta de alimentos no es una contraindicación para la administración de los procedimientos de sedación y analgesia, pero se debe considerar al elegir el nivel de la sincronización y el objetivo de la sedación ".


En el aviso de consenso actual de Green et al, los autores han dado un paso audaz de la combinación de la escasez de datos actuales con una gran cantidad de conocimientos colectivos de personal y experiencia para proporcionar una mayor definición de la declaración anterior. ¿Este consenso de los expertos nos proporcionan más información sobre el riesgo de aspiración y el ayuno? ¿Va a mejorar la atención global, tanto desde el confort y la perspectiva de la seguridad?


Es importante reforzar que, aunque aparentemente pragmática, no hay pruebas de que el ayuno tiene alguna relación con los resultados del procedimiento de sedación o cirugía electiva. No obstante, la Sociedad Americana de Anestesiólogos recomienda un ayuno de 6 horas de alimentos sólidos antes de los procedimientos electivos. Anesthesiology. 2002;9:1004-1017.


Claramente, muchos procedimientos en el servicio de urgencias ocurren rápidamente, y en pacientes sin ayuno debido al riesgo de daño inminente o peores resultados de los retrasos; estas excepciones de emergencia para el ayuno (por ejemplo, la cardioversión o la reducción conjunta de las principales) se mantienen en todas las directrices dictadas)


Muchos procedimientos de urgencias son "menos urgentes" y pueden requerir menos sedación y analgesia. En el servicio de urgencias, la aplicación universal de las restricciones ayuno de la Sociedad Americana de Anestesiólogos significa que muchos pacientes se han cuidado de retraso, con un efecto desconocido en la comodidad y el resultado, sin una evidencia clara de la reducción de beneficios o riesgos. Por lo que el trabajo de Green et al entra en conflicto con las directrices de esta sociedad.

sábado, 11 de diciembre de 2010

Código ictus

Actualmente la fisiopatología de la isquemia cerebral, puede plantearse dos tipos de intervenciones para reducir el daño cerebral: mejorar o restablecer el flujo sanguíneo cerebral en la zona isquémica y aplicar medidas farmacológicas citoprotectoras especificas dirigidas a inhibir los trastornos celulares y moleculares causantes del desarrollo del daño por isquemia-reperfusión. Ambas estrategias terapéuticas deben llevarse a cabo de manera precoz, ya que el concepto de penumbra isquémica es crucial en los modernos enfoques terapéuticos de la isquemia.

El tratamiento trombolítico en la fase aguda del infarto cerebral mediante rt-PA esta aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para ser utilizado por médicos expertos. Se administra por vía intravenosa o intrarterial (esta última en centros capacitados para ello). Se recomienda tratamiento trombolitico por vía intravenosa con rt-PA (0,9 mg/kg, hasta un máximo de 90 mg) en pacientes con infarto cerebral agudo de menos de tres horas de evolución que cumplan criterios de selección estrictos.

La ventana terapéutica será ampliada a 4 horas y media próximamente, según los últimos estudios publicados (ECASS-III). Dicho tratamiento mejora la evolución clínica y funcional a los tres meses.

Para poder realizar el tratamiento trombolítico el paciente debe cumplir las siguientes

condiciones o criterios de inclusión:

1. Edad comprendida entre 18 y 80 anos (ambos incluidos)

2. Diagnostico clínico de ictus isquémico que provoca un déficit neurológico medible, definido por una afectación del lenguaje, de la función motora, de la capacidad cognitiva, de la visión y/o falta de atención. NIHSS > 4 y <>National Institute of Health Stroke Scale).

3. Comienzo de los síntomas dentro de las tres primeras horas previas al inicio del tratamiento trombolitico. Si se inicia durante el sueño, se considerara como hora de inicio la ultima en la que al paciente se le reconoció despierto y asintomático.

4. Síntomas de ACV presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado de forma significativa antes del tratamiento. Los síntomas deben ser distinguibles de los de un sincope, una crisis epiléptica con parálisis postictal o un trastorno migrañoso.



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