Un pequeño paso para medicina de urgencias, un gran desafío para los demas.

Sedación y analgesia en ayunas

Un proverbio se aplica a la atenciòn de emergencia: El que alivia el dolor es bendito, pero quién no lo causa lo es doblemente. Los médicos de urgencias han invertido mucho esfuerzo para mejorar tratamiento del dolor agudo con la educación y la investigación. Han desaparecido antiguos paradigmas que dicen -"nadie a muerto de dolor "o" analgésicos es igual a diagnósticos oscuros "- Los médicos de urgencias a menudo realizan procedimientos que pueden crear moderado a un dolor insoportable. Aunque la técnica del procedimiento puede reducir el dolor, muchas intervenciones de emergencia requieren tratamiento común farmacológico para lograr la comodidad del paciente, fármacos que pueden producir efectos no deseados.

Nuestro deseo de limitar que sufran durante los procedimientos pueden entrar en conflicto con otro principio: primum non nocere (primero no hacer daño). Equilibrar la analgesia y el procedimiento de la sedación, el bien compasivo e intervenciones eficaces para promover la recuperación ideal, con un deseo de evitar la creación de los daños con los métodos de las intervenciones que elegimos es un reto diario.

En el número de Ann Emerg Med. 2007;49:454-461, Green et al, presentan un consenso sobre el ayuno en el servicio de urgencias con procedimientos de sedación y analgesia, en un determinado grupo. El objetivo es loable: ayudar a los miles pacientes sometidos a procedimientos de diarios en el servicio de urgencias para obtener atención segura sin tener que "morder la bata" como el régimen único consuelo.

Aunque es fácil de crear mucha controversia en un debate sobre los enfoques de los servicio de urgencias para los procedimiento sedación en ayunas, simplemente hay poca información que nos guíe.

Nuestros pacientes no son programados, que nunca llegan con el ayuno deseado para el precedimiento que se le va a realizar, creando la percepción de mayor riesgo de aspiración durante cualquier procedimiento en el servicio de urgencias. En el 2005, la American College of Emergency los médicos clínicos de la Subcomisión de Políticas sobre el procedimiento Sedación y Analgesia publicarón guías basadas en críticas revisiónes y análisis de la literatura. La falta de pruebas llevó a una recomendación de nivel C, que indica ". . . Reciente la ingesta de alimentos no es una contraindicación para la administración de los procedimientos de sedación y analgesia, pero se debe considerar al elegir el nivel de la sincronización y el objetivo de la sedación ".

En el aviso de consenso actual de Green et al, los autores han dado un paso audaz de la combinación de la escasez de datos actuales con una gran cantidad de conocimientos colectivos de personal y experiencia para proporcionar una mayor definición de la declaración anterior. ¿Este consenso de los expertos nos proporcionan más información sobre el riesgo de aspiración y el ayuno? ¿Va a mejorar la atención global, tanto desde el confort y la perspectiva de la seguridad?

Es importante reforzar que, aunque aparentemente pragmática, no hay pruebas de que el ayuno tiene alguna relación con los resultados del procedimiento de sedación o cirugía electiva. No obstante, la Sociedad Americana de Anestesiólogos recomienda un ayuno de 6 horas de alimentos sólidos antes de los procedimientos electivos. Anesthesiology. 2002;9:1004-1017.

Claramente, muchos procedimientos en el servicio de urgencias ocurren rápidamente, y en pacientes sin ayuno debido al riesgo de daño inminente o peores resultados de los retrasos; estas excepciones de emergencia para el ayuno (por ejemplo, la cardioversión o la reducción conjunta de las principales) se mantienen en todas las directrices dictadas)

Muchos procedimientos de urgencias son "menos urgentes" y pueden requerir menos sedación y analgesia. En el servicio de urgencias, la aplicación universal de las restricciones ayuno de la Sociedad Americana de Anestesiólogos significa que muchos pacientes se han cuidado de retraso, con un efecto desconocido en la comodidad y el resultado, sin una evidencia clara de la reducción de beneficios o riesgos. Por lo que el trabajo de Green et al entra en conflicto con las directrices de esta sociedad.

Código ictus

Actualmente la fisiopatología de la isquemia cerebral, puede plantearse dos tipos de intervenciones para reducir el daño cerebral: mejorar o restablecer el flujo sanguíneo cerebral en la zona isquémica y aplicar medidas farmacológicas citoprotectoras especificas dirigidas a inhibir los trastornos celulares y moleculares causantes del desarrollo del daño por isquemia-reperfusión. Ambas estrategias terapéuticas deben llevarse a cabo de manera precoz, ya que el concepto de penumbra isquémica es crucial en los modernos enfoques terapéuticos de la isquemia.

El tratamiento trombolítico en la fase aguda del infarto cerebral mediante rt-PA esta aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para ser utilizado por médicos expertos. Se administra por vía intravenosa o intrarterial (esta última en centros capacitados para ello). Se recomienda tratamiento trombolitico por vía intravenosa con rt-PA (0,9 mg/kg, hasta un máximo de 90 mg) en pacientes con infarto cerebral agudo de menos de tres horas de evolución que cumplan criterios de selección estrictos.

La ventana terapéutica será ampliada a 4 horas y media próximamente, según los últimos estudios publicados (ECASS-III). Dicho tratamiento mejora la evolución clínica y funcional a los tres meses.

Para poder realizar el tratamiento trombolítico el paciente debe cumplir las siguientes

condiciones o criterios de inclusión:

1. Edad comprendida entre 18 y 80 anos (ambos incluidos)

2. Diagnostico clínico de ictus isquémico que provoca un déficit neurológico medible, definido por una afectación del lenguaje, de la función motora, de la capacidad cognitiva, de la visión y/o falta de atención. NIHSS > 4 y <>National Institute of Health Stroke Scale).

3. Comienzo de los síntomas dentro de las tres primeras horas previas al inicio del tratamiento trombolitico. Si se inicia durante el sueño, se considerara como hora de inicio la ultima en la que al paciente se le reconoció despierto y asintomático.

4. Síntomas de ACV presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado de forma significativa antes del tratamiento. Los síntomas deben ser distinguibles de los de un sincope, una crisis epiléptica con parálisis postictal o un trastorno migrañoso.

Profilaxis de la úlcera de estrés: revisión sistemática y metaanálisis

Stress ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic review and meta-analysis. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Crit Care Med 2010; 38(11): 2222-2228.

Introducción: La profilaxis de la úlcera de estrés es una práctica universalmente extendida [1] y forma parte de los paquetes de medidas en el paciente crítico. Sin embargo, actualmente esta patología es un evento relativamente infrecuente en nuestras Unidades y el riesgo de sangrado clínicamente significativo es bajo [2]. Dicho tratamiento no está exento de riesgos, tales como la modificación del pH gástrico (favoreciendo la colonización y crecimiento de microorganismos), mayor riesgo de neumonía nosocomial [3] e interacciones medicamentosas, además de tener sus efectos secundarios específicos. Por otro lado, distintos estudios han sugerido que la nutrición enteral (NE) precoz reduce el riesgo de úlcera de estrés. Los autores realizaron esta revisión pensando que la profilaxis del ulcus podría no aportar ningún beneficio en los pacientes con NE, e incluso ser perjudicial en términos de morbimortalidad.

Resumen: Se incluyeron 17 estudios controlados y aleatorizados (1.836 pacientes) en que se comparaban inhibidores de receptores H2 de histamina contra placebo. En general, la profilaxis redujo el riesgo de sangrado gastrointestinal, aunque este efecto sólo se vio en el subgrupo de pacientes sin NE. En los pacientes con NE la profilaxis no disminuyó el riesgo de sangrado. La incidencia de neumonía nosocomial no fue mayor en pacientes con profilaxis, aunque esta complicación sí se observó con más frecuencia en los pacientes con NE. Aunque la profilaxis de úlcera de estrés no tuvo efecto sobre la mortalidad, los pacientes con nutrición enteral y que recibieron profilaxis presentaron mayor mortalidad hospitalaria.

Comentario: Salvando los inconvenientes de toda revisión o metanálisis, los datos sugieren que en pacientes que toleran adecuadamente la NE, la profilaxis de úlcera de estrés podría no ser necesaria e incluso favorecería el riesgo de neumonía y muerte; la combinación de profilaxis de úlcera y nutrición enteral eleva el pH gástrico y el riesgo de colonización gástrica más que cualquiera de las dos intervenciones por separado. Dado que la profilaxis de la úlcera de estrés está considerada como indicador de calidad, es necesario reevaluar la eficacia y seguridad de esta medida en pacientes con y sin nutrición enteral.

Referencias:

1. Prevention of stress ulceration: current trends in critical care. Daley RJ, Rebuck JA, Welage LS, Rogers FB. Crit Care Med 2004; 32(10): 2008-2013.

2. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress-ulcer prophylaxis. Faisy C, Guerot E, Diehl JL, Iftimovici E, Fagon JY. Intensive Care Med 2003; 29(8): 1306-1313.

3. Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia. Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio ER. JAMA 2009; 301: 2120-2128.

EVC isquemico agudo y desiciones a tomar

La escala de NIHSS se ha empleado para valorar la eficacia del tratamiento trombolìtico en ensayos ya clásicos como los del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) y European Cooperative Acute Stroke Stud y (ECASS). Actualmente se utiliza en casi todos los ensayos clínicos, así como en la toma de decisión de qué enfermos se benefician más de un determinado tratamiento según su NIHSS al ingreso al departamento de urgencias.

La escala de ictus del NIHSS es útil para predecir la probabilidad de una oclusión arterial durante la fase aguda del ictus isquémico. La presencia de trombo en una arteria cerebral principal está directamente relacionada con la puntuación de la NIHSS en pacientes con ictus isquémico en fase aguda.

La escala de valoración clínica del infarto cerebral, NIHSS, es una herramienta que permite determinar la severidad del ataque cerebro vascular, al ingreso del paciente.

Esta escala proporciona una medida cuantitativa sobre el déficit neurológico del paciente.

Su aplicación es de uso rutinario a nivel internacional, constituyéndose en un estándar mundial.

La escala NIHSS permite hacer un pronóstico acertado y determinar el tratamiento adecuado.

El estudio del NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) es en el que basa la aprobación inicial del uso del rt-PA en el ictus isquémico. La dosis de rt-PA fue inferior a la del estudio ECASS-I (0,9 mg/kg, máximo 90 mg) y los pacientes debían de ser tratados dentro de las 3 primeras horas tras el inicio de los síntomas. El estudio se desarrolló en dos fases. En la primera, se valoró la mejoría clínica inicial a las 24 horas del tratamiento según la puntuación en la escala NIHSS. El 47 % de los pacientes tratados con rt-PA y el 39% de los tratados con placebo presentaron una mejoría inicial (resolución completa de los síntomas o caída de más de 4 puntos en la escala de NIHSS). La recuperación fue completa en las primeras 24 horas en 16,8% y 2,7%, respectivamente. En la segunda parte del estudio se evaluó el número de pacientes que estaban asintomáticos o presentaban un déficit mínimo que no repercutía en sus actividades habituales a los 3 meses del tratamiento.

Escala NIHSS del EVC isquémico

1a. Nivel de conciencia:

0 = alerta, respuestas normales.

1 = no alerta pero responde a mínimos estímulos verbales para obedecer o responder.

2 = solo respuestas reflejas o ausencia total de respuesta.

1b. Nivel de conciencia: preguntar la edad y el mes en el que estemos. Puntuar solo la primera

respuesta. Si el paciente no puede emitir sonidos y no esta afásico (intubado, muy disartrico)

puntuar 1. Si esta afásico o estuporoso puntuar 2.

0 = ambas respuestas son correctas.

1 = una respuesta es correcta.

2 = ninguna respuesta es correcta.

1c. Nivel de conciencia: ordenes motoras: "cierre los ojos" "abra y cierre la mano" (mano no

parética). Si no hay respuesta hacer el gesto para que el paciente imite. Solo puntuar la primera

acción.

0 = ambas respuestas son correctas.

1 = una respuesta es correcta.

2 = ninguna respuesta es correcta.

2. Mirada conjugada: solo valorara la mirada horizontal de manera voluntaria o con los

reflejos oculocefalicos. La paresia periférica de un nervio oculomotor puntúa 1.

0 = normal.

1 = paresia parcial de la mirada.

2 = paresia total o desviación forzada de la mirada conjugada.

3. Visual: campos visuales por confrontación. Si ceguera unilateral, explorara solo el ojo no

ciego. Si es bilateral, de cualquier causa, puntuar 3. La extinción puntúa 1.

0 = no alteración visual.

1 = hemianopsia parcial.

2 = hemianopsia completa.

3 = ceguera total.

4. Paresia facial:

0 = movimiento normal y simétrico.

1 = borramiento del surco nasogeniano o mínima asimetría al sonreír.

2 = parálisis total o casi total de la zona inferior de la hemicara.

5. Paresia del brazo: explorar el lado no paretico en primer lugar. Ordenar levantar y extender

el brazo.

LADO DERECHO:

0 = mantiene la posición durante 10 segundos.

1 = claudicación en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con

la cama.

2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10 segundos.

3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.

4 = ausencia total de movimiento.

9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global.

LADO IZQUIERDO:

0 = mantiene la posición durante 10 segundos.

1 = claudicación en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con

la cama.

2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10 segundos.

3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.

4 = ausencia total de movimiento.

9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global.

6. Paresia de la pierna: Levantar la pierna extendida y mantenerla a 30o. Explorar la pierna

no paretica en primer lugar y después el lado paretico.

LADO DERECHO:

0 = mantiene la posición durante 5 segundos.

1 = claudicación en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.

2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 5 segundos.

3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.

4 = ausencia total de movimiento.

9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global.

LADO IZQUIERDO:

0 = mantiene la posición durante 5 segundos.

1 = claudicación en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.

2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 5 segundos.

3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.

4 = ausencia total de movimiento.

9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global.

7. Dismetría: explorar dedo-nariz y talón-rodilla con los ojos abiertos. Si existe un déficit

motor que impida valorar la dismetría puntuar como 0.

0 = ausente.

1 = presente en una extremidad.

2 = presente en dos extremidades.

Explorar cara, brazos, tronco, abdomen y piernas (no tener en cuenta manos y pies). Si alteración

bilateral o coma, puntuar 2.

0 = normal.

1 = leve o moderada hipoestesia, (posible anestesia algesica pero el paciente nota que se le

toca).

2 = anestesia severa o total.

9. Lenguaje: tener en cuenta la respuesta a los ítems previos realizados hasta el momento. Si

intubación traqueal hacer escribir. Si en coma puntuar 3,

0 = normal.

1 = afasia leve o moderada.

2 = afasia severa (imposible entenderse con él).

3 = mudo, comprensión nula.

10. Disartria: a pesar de la afasia, valorar solo la articulación del lenguaje. Si afasia 3, puntuar

como disartria 0.

0 = normal.

1 = leve o moderada, puede ser entendido aunque con dificultad.

2 = severa, ininteligible o mudo/ anartrico.

3 = intubado u otras medidas físicas. No sumar en la puntuación global.

11. Extinción-negligencia-inatención: valorar la anosognosia (falta de reconocimiento de la

presencia del déficit) o negligencia visuoespacial (con la lectura de palabras largas). En

pacientes en coma, puntuar 2.

0 = sin alteraciones.

1 = inatención o extinción en una de las modalidades visual, táctil, espacial o corporal.

2 = hemi-inatencion o negligencia severa, o a mas de una modalidad.