jueves, 9 de diciembre de 2010

EVC isquemico agudo y desiciones a tomar


La escala de NIHSS se ha empleado para valorar la eficacia del tratamiento trombolìtico en ensayos ya clásicos como los del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) y European Cooperative Acute Stroke Stud y (ECASS). Actualmente se utiliza en casi todos los ensayos clínicos, así como en la toma de decisión de qué enfermos se benefician más de un determinado tratamiento según su NIHSS al ingreso al departamento de urgencias.

La escala de ictus del NIHSS es útil para predecir la probabilidad de una oclusión arterial durante la fase aguda del ictus isquémico. La presencia de trombo en una arteria cerebral principal está directamente relacionada con la puntuación de la NIHSS en pacientes con ictus isquémico en fase aguda.

La escala de valoración clínica del infarto cerebral, NIHSS, es una herramienta que permite determinar la severidad del ataque cerebro vascular, al ingreso del paciente.

Esta escala proporciona una medida cuantitativa sobre el déficit neurológico del paciente.

Su aplicación es de uso rutinario a nivel internacional, constituyéndose en un estándar mundial.

La escala NIHSS permite hacer un pronóstico acertado y determinar el tratamiento adecuado.

El estudio del NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) es en el que basa la aprobación inicial del uso del rt-PA en el ictus isquémico. La dosis de rt-PA fue inferior a la del estudio ECASS-I (0,9 mg/kg, máximo 90 mg) y los pacientes debían de ser tratados dentro de las 3 primeras horas tras el inicio de los síntomas. El estudio se desarrolló en dos fases. En la primera, se valoró la mejoría clínica inicial a las 24 horas del tratamiento según la puntuación en la escala NIHSS. El 47 % de los pacientes tratados con rt-PA y el 39% de los tratados con placebo presentaron una mejoría inicial (resolución completa de los síntomas o caída de más de 4 puntos en la escala de NIHSS). La recuperación fue completa en las primeras 24 horas en 16,8% y 2,7%, respectivamente. En la segunda parte del estudio se evaluó el número de pacientes que estaban asintomáticos o presentaban un déficit mínimo que no repercutía en sus actividades habituales a los 3 meses del tratamiento.

Escala NIHSS del EVC isquémico

1a. Nivel de conciencia:

0 = alerta, respuestas normales.

1 = no alerta pero responde a mínimos estímulos verbales para obedecer o responder.

2 = solo respuestas reflejas o ausencia total de respuesta.

1b. Nivel de conciencia: preguntar la edad y el mes en el que estemos. Puntuar solo la primera

respuesta. Si el paciente no puede emitir sonidos y no esta afásico (intubado, muy disartrico)

puntuar 1. Si esta afásico o estuporoso puntuar 2.

0 = ambas respuestas son correctas.

1 = una respuesta es correcta.

2 = ninguna respuesta es correcta.

1c. Nivel de conciencia: ordenes motoras: "cierre los ojos" "abra y cierre la mano" (mano no

parética). Si no hay respuesta hacer el gesto para que el paciente imite. Solo puntuar la primera

acción.

0 = ambas respuestas son correctas.

1 = una respuesta es correcta.

2 = ninguna respuesta es correcta.

2. Mirada conjugada: solo valorara la mirada horizontal de manera voluntaria o con los

reflejos oculocefalicos. La paresia periférica de un nervio oculomotor puntúa 1.

0 = normal.

1 = paresia parcial de la mirada.

2 = paresia total o desviación forzada de la mirada conjugada.

3. Visual: campos visuales por confrontación. Si ceguera unilateral, explorara solo el ojo no

ciego. Si es bilateral, de cualquier causa, puntuar 3. La extinción puntúa 1.

0 = no alteración visual.

1 = hemianopsia parcial.

2 = hemianopsia completa.

3 = ceguera total.

4. Paresia facial:

0 = movimiento normal y simétrico.

1 = borramiento del surco nasogeniano o mínima asimetría al sonreír.

2 = parálisis total o casi total de la zona inferior de la hemicara.

5. Paresia del brazo: explorar el lado no paretico en primer lugar. Ordenar levantar y extender

el brazo.

LADO DERECHO:

0 = mantiene la posición durante 10 segundos.

1 = claudicación en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con

la cama.

2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10 segundos.

3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.

4 = ausencia total de movimiento.

9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global.

LADO IZQUIERDO:

0 = mantiene la posición durante 10 segundos.

1 = claudicación en menos de 10 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con

la cama.

2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 10 segundos.

3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.

4 = ausencia total de movimiento.

9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global.

6. Paresia de la pierna: Levantar la pierna extendida y mantenerla a 30o. Explorar la pierna

no paretica en primer lugar y después el lado paretico.

LADO DERECHO:

0 = mantiene la posición durante 5 segundos.

1 = claudicación en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.

2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 5 segundos.

3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.

4 = ausencia total de movimiento.

9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global.

LADO IZQUIERDO:

0 = mantiene la posición durante 5 segundos.

1 = claudicación en menos de 5 segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama.

2 = puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 5 segundos.

3 = existe movimiento de la extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente.

4 = ausencia total de movimiento.

9 = Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada. No sumar en la puntuación global.

7. Dismetría: explorar dedo-nariz y talón-rodilla con los ojos abiertos. Si existe un déficit

motor que impida valorar la dismetría puntuar como 0.

0 = ausente.

1 = presente en una extremidad.

2 = presente en dos extremidades.

Explorar cara, brazos, tronco, abdomen y piernas (no tener en cuenta manos y pies). Si alteración

bilateral o coma, puntuar 2.

0 = normal.

1 = leve o moderada hipoestesia, (posible anestesia algesica pero el paciente nota que se le

toca).

2 = anestesia severa o total.

9. Lenguaje: tener en cuenta la respuesta a los ítems previos realizados hasta el momento. Si

intubación traqueal hacer escribir. Si en coma puntuar 3,

0 = normal.

1 = afasia leve o moderada.

2 = afasia severa (imposible entenderse con él).

3 = mudo, comprensión nula.

10. Disartria: a pesar de la afasia, valorar solo la articulación del lenguaje. Si afasia 3, puntuar

como disartria 0.

0 = normal.

1 = leve o moderada, puede ser entendido aunque con dificultad.

2 = severa, ininteligible o mudo/ anartrico.

3 = intubado u otras medidas físicas. No sumar en la puntuación global.

11. Extinción-negligencia-inatención: valorar la anosognosia (falta de reconocimiento de la

presencia del déficit) o negligencia visuoespacial (con la lectura de palabras largas). En

pacientes en coma, puntuar 2.

0 = sin alteraciones.

1 = inatención o extinción en una de las modalidades visual, táctil, espacial o corporal.

2 = hemi-inatencion o negligencia severa, o a mas de una modalidad.

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