Ingestión de cuerpos extraños

Los objetivos iniciales incluyen: 1) evaluar y mantener la permeabilidad de la vía aérea (en caso de disnea, tiraje o estridor se requiere la colaboración urgente del ORL); 2) descartar la presencia de una complicación, especialmente la perforación

y 3) confirmar la presencia y localización del cuerpo extraño(CE). Todo ellorequiere de una anamnesis dirigida, un examen físico básico y pruebas complementarias apropiadas para el caso.

La anamnesis permite obtener información relativa a la naturaleza del CE (tamaño, consistencia, bordes), tiempo desde la ingestión (aumenta la probabilidad de complicaciones) y factores predisponentes (ingestión de cáusticos, RGE, trastorno motor o cirugía digestiva). La presencia de crepitación comosigno de enfisema subcutáneo implica perforación y contraindica cualquier maniobra endoscópica.

Los estudios radiológicos son de valiosa ayuda para confirmarla presencia y localización del CE. Según sea la sospecha clínica pueden llevarse a cabo una o varias de las siguientes exploraciones:

• Rx simple de partes blandas (frontal y lateral).

• Rx Tórax PA-L.

• Rx simple de abdomen.

• Rx con contraste: se desaconseja su uso rutinario por su limitado valor diagnóstico, el riesgo de broncoaspiración y la dificultad y demora que comporta para la realización de la endoscopia. Puede resultar útil en casos concretos. En tales ocasiones se aconseja contraste hidrosoluble.

• Ante la sospecha de complicación no confirmada debe indicarse una tomografía (cervical o abdominal).

Cualquier evidencia de complicación, especialmente la perforación, obliga a establecer consulta quirúrgica y abstenerse de realizar maniobras endoscópicas.

Si no existe sospecha o evidencia de complicación puede adoptarse la decisión terapéutica correspondiente.

El 75% de los CE se alojan en el esófago, especialmente en las zonas de estrechez anatómica (cricofaríngeo, arco aórtico, supracardial) o por delante de una estenosis patológica. Las alteraciones motoras también son un factor de riesgo. La actitud terapéutica depende de su potencial lesivo. Ello viene condicionado, en gran medida, por sus características (bolo alimenticio, borde punzante o borde romo). Como norma, cuando el riesgo de la extracción es inasumible, debe permitirse la actuación del ORL o del cirujano.

El CE alojado en la hipofarínge corresponde al ORL, salvo que se detecte de forma fortuita en el momento de realizar la endoscopia y resulte factible su extracción.

La impactación de un bolo alimenticio no es una situación banal, pero indudablemente comporta menos riesgo. Los casos que cursan con sialorrea son tributarios de una endoscopia precoz (<6 horas) para evitar el riesgo de broncoaspiración. En ausencia de sialorrea puede ofrecerse la oportunidad de administrar un relajante del músculo liso (glucagón; 1,5-2 mg en bolo i.v). Si la obstrucción no se resuelve antes de 12 horas debe procederse a su extracción endoscópica.

El riesgo de complicaciones es elevado en los CE de bordes cortantes o punzantes. En consecuencia, la actitud debe ser prudente y guiada en todo momento por la experiencia y del material adecuado. En todos los casos debe disponerse de Rx previas para descartar perforación.

La actitud ante un objeto romo varía en función del lugar donde quede retenido. Con mucha frecuencia de trata de monedas. En el esófago cervical se aconseja su extracción en un plazo no superior a 6 horas, pudiendo alargarse hasta 12-24 horas cuando la localización es distal. Habitualmente un CE que ha llegado al estómago atravesará el resto del tubo digestivo sin provocar complicaciones, salvo que su tamaño sea considerable o que sus bordes sean punzantes o cortantes. De hecho, la actitud a seguir depende de estas dos características.

Tras la ingestión de un cuerpo extraño de bordes romos, la conducta más aconsejable depende de su tamaño:

• Aquellos que tienen un diámetro <2-2,5 cm (redondeados) y una longitud <6-8 cm (alargados) pueden ser observados mediante controles radiológicos seriados. Si tras un período prudente, estimado en 3-4 semanas, no ha habido signos de progresión, debe procederse a su extracción endoscópica con carácter electivo.

• Los que poseen un diámetro >2-2,5 cm o una longitud >6-8 cm, son subsidiarios de extracción endoscópica en un tiempo aconsejado no superior a 24 horas.

Estas normas generales no son aplicables a pacientes con estómagos intervenidos, o con patología conocida que implique una alteración anatómica (estenosis pilórica parcial, divertículos, etcétera).

Los cuerpos extraños de borde cortante o punzante son tributarios de extracción urgente para evitar las complicaciones debidas a la laceración y/o perforación de la pared del estómago. Debe considerarse que si el CE atraviesa el píloro, la probabilidad de lesionar la pared del intestino delgado es aún mayor.

El CE alojado en el duodeno e intestino delgado no es accesible a la extracción endoscópica. La conducta a seguir depende en gran medida del potencial de complicaciones asociadas a su tamaño y a las características de sus bordes (romo o cortante). Los CE que alcanzan el colon suelen ser expulsados sin graves problemas. Aquellos que comportan un mayor potencial lesivo y son radioopacos deben ser monitorizados por Rx. La peligrosidad de los CE introducidos a través del ano depende esencialmente del carácter fortuito (termómetros, cánulas de enemas) o intencionado de su penetración. La extracción puede llevarse a cabo por anuscopia, endoscopia o en el quirófano, según su localización y naturaleza.

Las pilas comportan riesgos adicionales relacionados con la quemadura eléctrica y la intoxicación por metales pesados. Especialmente peligrosas son las “pilas botón”. La extracción debe ser urgente cuando están localizadas en el esófago. La intubación orotraqueal impide el riesgo de entrada en la vía respiratoria durante la maniobra de extracción. En el estómago está claramente indicada cuando se trata de “pilas botón”, cuando las pilas tienen un tamaño >2,5 cm de diámetro o >6-8 cm de longitud, y ante la ausencia de progresión después de 24-48 h.

La extracción endoscópica de paquetes de droga está contraindicada por el riesgo de sobredosis que conlleva la rotura de la bolsa y la absorción masiva de aquélla. Es prudente administrar antisecretores e indicar cirugía ante cualquier síntoma de intoxicación o ante la falta de progresión radiológica. La ingestión de CE en presos comporta mayor complejidad debido a la multiplicidad y/o “peligrosidad” de los objetos ingeridos y a la escasa colaboración de los pacientes. Todo ello hace aconsejable su extracción bajo sedación profunda o con anestesia general.

1. Patrick R. Pfau, Gregory G Ginsberg. Cuerpos extraños y bezoares. En: Sleisenger M, Fordtran J (editores). Enfermedades gastrointestinales y hepáticas: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento (7ª edición). Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana; 2004, p. 414-427.

2. S. García López, R Uribarrena Amézaga, R Uribarrena Echebarría. Ingestión de cuerpos extraños. En: Montoro, Brugera, Gomollón, Santolaria (editores). Principios básicos de Gastroenterología para médicos de familia. 2ª edición. Madrid. Jarpyo Editores; 2002, p. 937-950.

3. Chaves DM, Ishioka S, Félix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy. 2004; 36: 887-9.