Lesiones por mordedura protocolo terapéutico empírico

Las mordeduras representan un número importante de visitas a urgencias; las mas habituales son las de perro (80-90%), gato y hombre.

Las mordeduras de perros se consi­deran un problema de salud pública en México. Los pacientes pediátricos son los más afectados.

Se estima que 1% de las consultas en unidades de urgencia son debidas a mordeduras de animales. La mayoría son causadas por animales domésticos relacionados con la víctima. En 2007, en el estado de Nuevo León, se registraron 3 900 personas lesionadas por animales domésticos, de las cuales 95% se atribuyeron a mordidas de perros. En un estudio realizado en Estados Unidos de seguimiento a dos años de pacientes víctimas de mordedura de perro se detectó infección en la presentación en el 2,5% de los casos, mientras

que ésta apareció en el seguimiento en el 2,1% de los casos.

Por el otro lado, aunque la mordedura de gato es menos frecuente se infecta en la mitad de los casos.

El 60% de los cultivos son mixtos con bacterias anaerobias y aerobias4. Entre los anaerobios se incluyen Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas,

Provetella, Proprinibacteria y Peptostreptococcus. Flora de la piel tal como Staphylococcus y Streptococcus son aislados en el 40% de las heridas. Especies de Pasteurella se aíslan en el 50% de las mordeduras de perro y en el 75% de las de gato. Capnocytophaga canimorsus puede producir bacteriemia, sepsis fulminante y coagulación intravascular diseminada, especialmente en pacientes con enfermedad hepática subyacente y esplenectomizados.

En general, las heridas producidas por los gatos son más profundas, con mayor riesgo de asociar osteomielitis, tenosinovitis y artritis séptica y el tiempo transcurrido hasta los primeros síntomas y signos de infección es corto cuando se compara con las producidas por los perros (media de 12 horas frente a 24 horas).

Los abscesos subcutáneos se observan en el 20% de los pacientes.

Las heridas por mordedura humana son más propensas a infectarse que las de los animales. Entre los patógenos que las producen se incluyen bacterias aeróbicas como Streptococcus, Staphylococcus aureus y Eikenella corrodens y bacterias anaerobias como Fusobacterium, Peptostreptococccus, Provetella y Porphyromonas.

Aproximación clínica y criterios de instauración terapéutica

*HISTORIA CLINICA:

– Tipo de animal.

– Estado de vacunacion del animal.

– Intervalo de tiempo desde la mordedura.

– Situacion basal de la victima.

*EXPLORACION:

– Fisica general.

– De la mordedura:

– Tipo de herida: puncion, laceracion, aplastamiento, aranazo.

– Profundidad.

– Valorar la afectacion de partes profundas: articulaciones, huesos, tendones,

nervios.

– Signos de infeccion local o a distancia.

*PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: solicitar en caso de sintomas sistemicos y signos

de infeccion:

– Analitica: hemograma, bioquimica con CPK y PCR, coagulacion.

– ECG.

– Rx de torax y de la zona afectada (descartar fracturas, cuerpos extranos, afectación articular o gas en los tejidos).

– Cultivo de la herida previo al tratamiento antimicrobiano.

– Hemocultivos, si hay fiebre elevada o signos de sepsis.

– Cruzar y reservar hematies, cuando la perdida de sangre ha sido importante.

*TRATAMIENTO EN URGENCIAS:

– Limpieza de la herida:

– Irrigacion con suero salino a presion.

– Antiseptico local: dejar actuar unos minutos y lavar de nuevo con SSF (no utilizar despues de 48 h en heridas limpias).

– Antibioticos topicos: pueden ser eficaces en la prevencion de la infeccion e

incluso pueden favorecer la reepitelizacion y disminuir la despigmentacion.

*Desbridamiento:

– Remover cuerpos extranos y tejido desvitalizado.

– Valorar limpieza quirurgica en heridas profundas.

** Sutura: existen pautas contradictorias en lo referente a la sutura.

– Si: heridas de menos de 8 horas, en ciertos casos se suturan heridas de mas

tiempo despues de una limpieza exhaustiva.

– No: heridas por puncion y heridas de manos y pies.

– Analgesia: valorar dosis y via de administracion en funcion de la intensidad del dolor. Evitar los salicilatos ya que alteran la coagulacion.

– Tratamiento antibiotico. Se llevara a cabo en:

– Heridas moderadas o graves con importante afectacion tisular.

– Heridas por puncion, especialmente si afecta a tejidos profundos.

– Heridas en cara (estetica) y manos-pies (alto riesgo de infeccion).

– Heridas en area genital.

– Heridas en inmunocomprometidos y esplenectomizados.

– Mordedura por gatos y humanos (alto riesgo de infeccion). El riesgo es bajo en perros y muy bajo en roedores o conejos.

Tratamiento antibiótico:

Heridas no infectadas

La profilaxis antibiótica debe administrarse en todos los pacientes con mordedura humana a pesar del aspecto de la herida. En las mordeduras la profilaxis debe iniciarse en aquellos pacientes con heridas de entre 9-24 horas de evolución8. No se ha demostrado beneficio en aquellos pacientes que

han recibido profilaxis antibiótica con menos de 9 horas de

evolución.

Situaciones especiales para profilaxis antibiótica:

Heridas profundas (especialmente en mordeduras por gato)

Heridas próximas a hueso o articulación

Heridas asociadas a aplastamiento

Heridas que requieren cura quirúrgica

Heridas que presentan compromiso vascular o linfático

Heridas localizadas en la cara, manos o pies

Heridas en pacientes inmunodeprimidos.

Microorganismo causal y tratamiento antibiótico empírico

En mordeduras por perro (S. aureus, Streptococcus, Anaerobios, Capnocytophaga spp).

En mordeduras por gato (Pasteurella spp, S. aureus, Streptococcus, Anaerobios).

Tratamiento de elección

Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas

En infección grave: piperacilina-tazobactan 4/0,5g /6-8 h o Imipenem 1 g /6 h o Meropenem 1 g /8h

Tratamiento alternativo

Uno de los siguientes:

Clindamicina 300-600 mg cada 6-8 horas VO o 600mg IV cada8h + Ciprofloxacino 750mg/12h VO o 400mg IV cada 12h

Cefuroxima acetilo 500mg VO cada 12 h o Ceftriaxona 1g IV cada 12h o Doxiciclina 100mg VO o IV cada 12h.

**Profilaxis de la rabia: Indicaciones:

– Victimas de mordeduras de animales salvajes.

– Victimas de mordeduras de animales domesticos de los que se desconozca su estado de vacunación.

**Administración de inmunoglobulina antirrábica a dosis de 20 UI/k. La mitad de

la dosis se infiltrara alrededor de la herida y la otra mitad por via im. Iniciar la vacunación con 1 ml seguido de 1 ml los días 3, 7, 14 y 28 im en personas no vacunadas. En personas vacunadas administrar 1 ml los dias 0 y 3.

Profilaxis antitetanica: todo paciente debe recibir inmunizacion frente a tetanos (250-500 UI im de gammaglobulina antitetanica en las primeras 48-72 h de la agresion)y en caso de no haber recibido vacunacion en los ultimos cinco anos, el estado seadesconocido o se le hubieran administrado menos de tres dosis, se administrara adicionalmente

0.5 ml de toxoide que debera repetirse al mes y a los doce meses.

CRITERIOS DE INGRESO:

– Necesidad de reconstruccion quirurgica en heridas graves.

– Lesiones con sangrado importante.

– Signos de infeccion sistemica (escalofrios, fiebre, etc.).

– Sospecha de infeccion secundaria grave (celulitis, osteomielitis).

– Sospecha de trasmision de rabia, preferiblemente en UCI.

La rabia es una enfermedad de notificación obligatoria urgente que habrá que comunicar a las autoridades sanitarias.

-Manual de Protocolos y Actuacion en URGENCIAS Tercera Edicion (2010). SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

-Ball V, Younggren B. Emergency management of difficult wounds: part I. Emerg Med Clin N Am 2007;25:101-121. Dire DJ, Hogan DE, Riggs MW. A prospective evaluation of risk factors for infections from dog-bite wounds. Acad Emerg Med. 1994;1:258-66.

-Stevens DL, Bisno Al, Chambers HF, Guerett ED, Dellinger P,Goldstein EJC, et al. Practice guidelines for diagnosis and managementof skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.

-Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, Moran GJ, GoldsteinEJC, the Emergency Medicine Human Bile Infection Estudy. Bacteriologicanálisis of infected dog and cat bites. N Engl J Med.1999;340:85-92.