jueves, 21 de abril de 2011

Ingestión de cuerpos extraños
































Los objetivos iniciales incluyen: 1) evaluar y mantener la permeabilidad de la vía aérea (en caso de disnea, tiraje o estridor se requiere la colaboración urgente del ORL); 2) descartar la presencia de una complicación, especialmente la perforación



y 3) confirmar la presencia y localización del cuerpo extraño(CE). Todo ellorequiere de una anamnesis dirigida, un examen físico básico y pruebas complementarias apropiadas para el caso.



La anamnesis permite obtener información relativa a la naturaleza del CE (tamaño, consistencia, bordes), tiempo desde la ingestión (aumenta la probabilidad de complicaciones) y factores predisponentes (ingestión de cáusticos, RGE, trastorno motor o cirugía digestiva). La presencia de crepitación comosigno de enfisema subcutáneo implica perforación y contraindica cualquier maniobra endoscópica.



Los estudios radiológicos son de valiosa ayuda para confirmarla presencia y localización del CE. Según sea la sospecha clínica pueden llevarse a cabo una o varias de las siguientes exploraciones:



• Rx simple de partes blandas (frontal y lateral).



• Rx Tórax PA-L.



• Rx simple de abdomen.



• Rx con contraste: se desaconseja su uso rutinario por su limitado valor diagnóstico, el riesgo de broncoaspiración y la dificultad y demora que comporta para la realización de la endoscopia. Puede resultar útil en casos concretos. En tales ocasiones se aconseja contraste hidrosoluble.



• Ante la sospecha de complicación no confirmada debe indicarse una tomografía (cervical o abdominal).




Cualquier evidencia de complicación, especialmente la perforación, obliga a establecer consulta quirúrgica y abstenerse de realizar maniobras endoscópicas.



Si no existe sospecha o evidencia de complicación puede adoptarse la decisión terapéutica correspondiente.



El 75% de los CE se alojan en el esófago, especialmente en las zonas de estrechez anatómica (cricofaríngeo, arco aórtico, supracardial) o por delante de una estenosis patológica. Las alteraciones motoras también son un factor de riesgo. La actitud terapéutica depende de su potencial lesivo. Ello viene condicionado, en gran medida, por sus características (bolo alimenticio, borde punzante o borde romo). Como norma, cuando el riesgo de la extracción es inasumible, debe permitirse la actuación del ORL o del cirujano.



El CE alojado en la hipofarínge corresponde al ORL, salvo que se detecte de forma fortuita en el momento de realizar la endoscopia y resulte factible su extracción.



La impactación de un bolo alimenticio no es una situación banal, pero indudablemente comporta menos riesgo. Los casos que cursan con sialorrea son tributarios de una endoscopia precoz (<6 horas) para evitar el riesgo de broncoaspiración. En ausencia de sialorrea puede ofrecerse la oportunidad de administrar un relajante del músculo liso (glucagón; 1,5-2 mg en bolo i.v). Si la obstrucción no se resuelve antes de 12 horas debe procederse a su extracción endoscópica.




El riesgo de complicaciones es elevado en los CE de bordes cortantes o punzantes. En consecuencia, la actitud debe ser prudente y guiada en todo momento por la experiencia y del material adecuado. En todos los casos debe disponerse de Rx previas para descartar perforación.




La actitud ante un objeto romo varía en función del lugar donde quede retenido. Con mucha frecuencia de trata de monedas. En el esófago cervical se aconseja su extracción en un plazo no superior a 6 horas, pudiendo alargarse hasta 12-24 horas cuando la localización es distal. Habitualmente un CE que ha llegado al estómago atravesará el resto del tubo digestivo sin provocar complicaciones, salvo que su tamaño sea considerable o que sus bordes sean punzantes o cortantes. De hecho, la actitud a seguir depende de estas dos características.



Tras la ingestión de un cuerpo extraño de bordes romos, la conducta más aconsejable depende de su tamaño:


• Aquellos que tienen un diámetro <2-2,5 cm (redondeados) y una longitud <6-8 cm (alargados) pueden ser observados mediante controles radiológicos seriados. Si tras un período prudente, estimado en 3-4 semanas, no ha habido signos de progresión, debe procederse a su extracción endoscópica con carácter electivo.



• Los que poseen un diámetro >2-2,5 cm o una longitud >6-8 cm, son subsidiarios de extracción endoscópica en un tiempo aconsejado no superior a 24 horas.



Estas normas generales no son aplicables a pacientes con estómagos intervenidos, o con patología conocida que implique una alteración anatómica (estenosis pilórica parcial, divertículos, etcétera).



Los cuerpos extraños de borde cortante o punzante son tributarios de extracción urgente para evitar las complicaciones debidas a la laceración y/o perforación de la pared del estómago. Debe considerarse que si el CE atraviesa el píloro, la probabilidad de lesionar la pared del intestino delgado es aún mayor.



El CE alojado en el duodeno e intestino delgado no es accesible a la extracción endoscópica. La conducta a seguir depende en gran medida del potencial de complicaciones asociadas a su tamaño y a las características de sus bordes (romo o cortante). Los CE que alcanzan el colon suelen ser expulsados sin graves problemas. Aquellos que comportan un mayor potencial lesivo y son radioopacos deben ser monitorizados por Rx. La peligrosidad de los CE introducidos a través del ano depende esencialmente del carácter fortuito (termómetros, cánulas de enemas) o intencionado de su penetración. La extracción puede llevarse a cabo por anuscopia, endoscopia o en el quirófano, según su localización y naturaleza.



Las pilas comportan riesgos adicionales relacionados con la quemadura eléctrica y la intoxicación por metales pesados. Especialmente peligrosas son las “pilas botón”. La extracción debe ser urgente cuando están localizadas en el esófago. La intubación orotraqueal impide el riesgo de entrada en la vía respiratoria durante la maniobra de extracción. En el estómago está claramente indicada cuando se trata de “pilas botón”, cuando las pilas tienen un tamaño >2,5 cm de diámetro o >6-8 cm de longitud, y ante la ausencia de progresión después de 24-48 h.




La extracción endoscópica de paquetes de droga está contraindicada por el riesgo de sobredosis que conlleva la rotura de la bolsa y la absorción masiva de aquélla. Es prudente administrar antisecretores e indicar cirugía ante cualquier síntoma de intoxicación o ante la falta de progresión radiológica. La ingestión de CE en presos comporta mayor complejidad debido a la multiplicidad y/o “peligrosidad” de los objetos ingeridos y a la escasa colaboración de los pacientes. Todo ello hace aconsejable su extracción bajo sedación profunda o con anestesia general.



1. Patrick R. Pfau, Gregory G Ginsberg. Cuerpos extraños y bezoares. En: Sleisenger M, Fordtran J (editores). Enfermedades gastrointestinales y hepáticas: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento (7ª edición). Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana; 2004, p. 414-427.



2. S. García López, R Uribarrena Amézaga, R Uribarrena Echebarría. Ingestión de cuerpos extraños. En: Montoro, Brugera, Gomollón, Santolaria (editores). Principios básicos de Gastroenterología para médicos de familia. 2ª edición. Madrid. Jarpyo Editores; 2002, p. 937-950.



3. Chaves DM, Ishioka S, Félix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy. 2004; 36: 887-9.

lunes, 4 de abril de 2011

Lesiones por mordedura protocolo terapéutico empírico











Las mordeduras representan un número importante de visitas a urgencias; las mas habituales son las de perro (80-90%), gato y hombre.



Las mordeduras de perros se consi­deran un problema de salud pública en México. Los pacientes pediátricos son los más afectados.


Se estima que 1% de las consultas en unidades de urgencia son debidas a mordeduras de animales. La mayoría son causadas por animales domésticos relacionados con la víctima. En 2007, en el estado de Nuevo León, se registraron 3 900 personas lesionadas por animales domésticos, de las cuales 95% se atribuyeron a mordidas de perros. En un estudio realizado en Estados Unidos de seguimiento a dos años de pacientes víctimas de mordedura de perro se detectó infección en la presentación en el 2,5% de los casos, mientras


que ésta apareció en el seguimiento en el 2,1% de los casos.


Por el otro lado, aunque la mordedura de gato es menos frecuente se infecta en la mitad de los casos.



El 60% de los cultivos son mixtos con bacterias anaerobias y aerobias4. Entre los anaerobios se incluyen Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas,


Provetella, Proprinibacteria y Peptostreptococcus. Flora de la piel tal como Staphylococcus y Streptococcus son aislados en el 40% de las heridas. Especies de Pasteurella se aíslan en el 50% de las mordeduras de perro y en el 75% de las de gato. Capnocytophaga canimorsus puede producir bacteriemia, sepsis fulminante y coagulación intravascular diseminada, especialmente en pacientes con enfermedad hepática subyacente y esplenectomizados.



En general, las heridas producidas por los gatos son más profundas, con mayor riesgo de asociar osteomielitis, tenosinovitis y artritis séptica y el tiempo transcurrido hasta los primeros síntomas y signos de infección es corto cuando se compara con las producidas por los perros (media de 12 horas frente a 24 horas).


Los abscesos subcutáneos se observan en el 20% de los pacientes.


Las heridas por mordedura humana son más propensas a infectarse que las de los animales. Entre los patógenos que las producen se incluyen bacterias aeróbicas como Streptococcus, Staphylococcus aureus y Eikenella corrodens y bacterias anaerobias como Fusobacterium, Peptostreptococccus, Provetella y Porphyromonas.




Aproximación clínica y criterios de instauración terapéutica



*HISTORIA CLINICA:


– Tipo de animal.


– Estado de vacunacion del animal.


– Intervalo de tiempo desde la mordedura.


– Situacion basal de la victima.


*EXPLORACION:


– Fisica general.


– De la mordedura:


– Tipo de herida: puncion, laceracion, aplastamiento, aranazo.


– Profundidad.


– Valorar la afectacion de partes profundas: articulaciones, huesos, tendones,


nervios.


– Signos de infeccion local o a distancia.



*PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: solicitar en caso de sintomas sistemicos y signos


de infeccion:


– Analitica: hemograma, bioquimica con CPK y PCR, coagulacion.


– ECG.


– Rx de torax y de la zona afectada (descartar fracturas, cuerpos extranos, afectación articular o gas en los tejidos).


– Cultivo de la herida previo al tratamiento antimicrobiano.


– Hemocultivos, si hay fiebre elevada o signos de sepsis.


– Cruzar y reservar hematies, cuando la perdida de sangre ha sido importante.



*TRATAMIENTO EN URGENCIAS:


Limpieza de la herida:


– Irrigacion con suero salino a presion.


– Antiseptico local: dejar actuar unos minutos y lavar de nuevo con SSF (no utilizar despues de 48 h en heridas limpias).


– Antibioticos topicos: pueden ser eficaces en la prevencion de la infeccion e


incluso pueden favorecer la reepitelizacion y disminuir la despigmentacion.


*Desbridamiento:


– Remover cuerpos extranos y tejido desvitalizado.


– Valorar limpieza quirurgica en heridas profundas.


** Sutura: existen pautas contradictorias en lo referente a la sutura.


– Si: heridas de menos de 8 horas, en ciertos casos se suturan heridas de mas


tiempo despues de una limpieza exhaustiva.


– No: heridas por puncion y heridas de manos y pies.


Analgesia: valorar dosis y via de administracion en funcion de la intensidad del dolor. Evitar los salicilatos ya que alteran la coagulacion.


Tratamiento antibiotico. Se llevara a cabo en:


– Heridas moderadas o graves con importante afectacion tisular.


– Heridas por puncion, especialmente si afecta a tejidos profundos.


– Heridas en cara (estetica) y manos-pies (alto riesgo de infeccion).


– Heridas en area genital.


– Heridas en inmunocomprometidos y esplenectomizados.


– Mordedura por gatos y humanos (alto riesgo de infeccion). El riesgo es bajo en perros y muy bajo en roedores o conejos.



Tratamiento antibiótico:



Heridas no infectadas


La profilaxis antibiótica debe administrarse en todos los pacientes con mordedura humana a pesar del aspecto de la herida. En las mordeduras la profilaxis debe iniciarse en aquellos pacientes con heridas de entre 9-24 horas de evolución8. No se ha demostrado beneficio en aquellos pacientes que


han recibido profilaxis antibiótica con menos de 9 horas de


evolución.



Situaciones especiales para profilaxis antibiótica:


Heridas profundas (especialmente en mordeduras por gato)


Heridas próximas a hueso o articulación


Heridas asociadas a aplastamiento


Heridas que requieren cura quirúrgica


Heridas que presentan compromiso vascular o linfático


Heridas localizadas en la cara, manos o pies


Heridas en pacientes inmunodeprimidos.




Microorganismo causal y tratamiento antibiótico empírico


En mordeduras por perro (S. aureus, Streptococcus, Anaerobios, Capnocytophaga spp).


En mordeduras por gato (Pasteurella spp, S. aureus, Streptococcus, Anaerobios).



Tratamiento de elección


Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas


En infección grave: piperacilina-tazobactan 4/0,5g /6-8 h o Imipenem 1 g /6 h o Meropenem 1 g /8h



Tratamiento alternativo


Uno de los siguientes:


Clindamicina 300-600 mg cada 6-8 horas VO o 600mg IV cada8h + Ciprofloxacino 750mg/12h VO o 400mg IV cada 12h


Cefuroxima acetilo 500mg VO cada 12 h o Ceftriaxona 1g IV cada 12h o Doxiciclina 100mg VO o IV cada 12h.



**Profilaxis de la rabia: Indicaciones:


– Victimas de mordeduras de animales salvajes.


– Victimas de mordeduras de animales domesticos de los que se desconozca su estado de vacunación.



**Administración de inmunoglobulina antirrábica a dosis de 20 UI/k. La mitad de


la dosis se infiltrara alrededor de la herida y la otra mitad por via im. Iniciar la vacunación con 1 ml seguido de 1 ml los días 3, 7, 14 y 28 im en personas no vacunadas. En personas vacunadas administrar 1 ml los dias 0 y 3.



Profilaxis antitetanica: todo paciente debe recibir inmunizacion frente a tetanos (250-500 UI im de gammaglobulina antitetanica en las primeras 48-72 h de la agresion)y en caso de no haber recibido vacunacion en los ultimos cinco anos, el estado seadesconocido o se le hubieran administrado menos de tres dosis, se administrara adicionalmente


0.5 ml de toxoide que debera repetirse al mes y a los doce meses.



CRITERIOS DE INGRESO:


– Necesidad de reconstruccion quirurgica en heridas graves.


– Lesiones con sangrado importante.


– Signos de infeccion sistemica (escalofrios, fiebre, etc.).


– Sospecha de infeccion secundaria grave (celulitis, osteomielitis).


– Sospecha de trasmision de rabia, preferiblemente en UCI.



La rabia es una enfermedad de notificación obligatoria urgente que habrá que comunicar a las autoridades sanitarias.



-Manual de Protocolos y Actuacion en URGENCIAS Tercera Edicion (2010). SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS



-Ball V, Younggren B. Emergency management of difficult wounds: part I. Emerg Med Clin N Am 2007;25:101-121. Dire DJ, Hogan DE, Riggs MW. A prospective evaluation of risk factors for infections from dog-bite wounds. Acad Emerg Med. 1994;1:258-66.



-Stevens DL, Bisno Al, Chambers HF, Guerett ED, Dellinger P,Goldstein EJC, et al. Practice guidelines for diagnosis and managementof skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis. 2005;41:1373-1406.



-Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, Moran GJ, GoldsteinEJC, the Emergency Medicine Human Bile Infection Estudy. Bacteriologicanálisis of infected dog and cat bites. N Engl J Med.1999;340:85-92.


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